Medicamentos disponíveis como primeira linha de tratamento da Esclerose Múltipla no Sistema Único de Saúde / Medicines available as first-line treatment for Multiple Sclerosis in the Unified Health System

CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: As betainterferonas, produzidas por tecnologia de DNA recombinante ou engenharia genética, atuam na infrarregulação da expressão de MHC (do inglês, major histocompatibility complex) em células apresentadoras de antígeno, na diminuição das citocinas pró-inflamatórias, na inibição da proliferação de células T, e na limitação do trânsito de células inflamatórias no SNC. O acetato de glatirâmer, por sua vez, é um polipeptídeo randômico sintético que atua na indução de células T supressoras e no equilíbrio entre citocinas pró-inflamatórias. OBJETIVO: Avaliar o desempenho dos medicamentos de primeira linha disponíveis para o tratamento da EMRR fornecidos pelo SUS. MÉTODOS: Coorte aberta retrospectiva referente ao período de janeiro de 2000 a dezembro de 2015 de pacientes com EMRR com 18 anos ou mais, diagnosticados de acordo com CID-10 (G35) e com indicação de uso de um dos medicamentos de primeira linha, glatirâmer ou uma das três apresentações das betainterferonas. Para medir a efetividade, foi avaliada a falha do tratamento e a persistência no primeiro e segundo anos após a entrada da coorte. RESUMO DOS RESULTADOS: Foram analisados dados de 22.722 pacientes, sendo que a maioria iniciou tratamento com betainterferona 1a subcutâneo (35,6%), eram mulheres (73,3%), da região Sudeste (58,4%), e tinham idade mediana de 37 anos (29-46). Aproximadamente 25% dos pacientes experimentaram falha terapêutica durante o tempo de seguimento, sendo mais frequente em pacientes que utilizaram betainterferona intramuscular. O acetato de glatirâmer apresentou os melhores resultados de persistência. CONCLUSÃO: A análise de desempenho realizada sugere que o acetato de glatirâmer está associado a melhores resultados, quando comparado às betainterferonas, na redução de falha terapêutica e na maior persistência ao tratamento. Além disso, os resultados sugerem que a betainterferona 1a intramuscular está associada a maior falha terapêutica em relação aos demais medicamentos de primeira linha no tratamento da EMRR.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 17 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 17, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 14 artigos e 13 protocolos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 17 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on June 17, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 15 artigos.

Ocrelizumabe para o tratamento da esclerose múltipla / Ocrelizumab for the treatment of multiple sclerosis

TECNOLOGIA: Ocrevus® (Ocrelizumabe). INDICAÇÃO NA BULA: Tratamento de pacientes com esclerose múltipla primariamente progressiva ou recorrente. PERGUNTA: Ocrelizumabe é eficaz e seguro para o tratamento da esclerose múltipla? EVIDÊNCIAS: Foram incluídos dois estudos (três ensaios clínicos randomizados) que avaliaram o ocrelizumabe para o tratamento da esclerose múltipla primariamente progressiva e recorrente. Pacientes com esclerose múltipla primariamente progressiva apresentaram taxas mais baixas para os desfechos de progressão clínica e ressonância magnética com ocrelizumabe quando comparado com o placebo. Os eventos adversos mais comuns foram os relacionadas à infusão, infecções do trato respiratório superior e infecções por herpes oral. Não houve diferenças clinicamente significativas entre os grupos nas taxas de eventos adversos graves e infecções graves. Entre os pacientes com esclerose múltipla recorrente, o ocrelizumabe foi associado a taxas mais baixas para os desfechos de atividade e progressão da doença do que a interferona beta-1a. Os eventos adversos mais frequentes foram reação relacionada à infusão, nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, dor de cabeça e infecção do trato urinário em pacientes tratados com ocrelizumabe e doença tipo influenza, eritema no local da injeção, dor de cabeça, infecção do trato urinário e infecção do trato respiratório superior em pacientes tratados com interferona beta-1a. CONCLUSÕES: Ocrelizumabe não possui registro na ANVISA e na EMA. Pacientes com esclerose múltipla primariamente progressiva e recorrente apresentaram maior eficácia com ocrelizumabe quando comparado com o placebo ou com a nterferona beta-1a, respectivamente. Estudos que avaliem a segurança e a eficácia do ocrelizumabe à longo prazo são necessários.(AU)

Fumarato de dimetila no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha com betainterferona ou glatirâmer / Dimethyl fumarate in the treatment of recurrent remitting multiple sclerosis after failure of betainterferone or glatiramer

CONTEXTO: A eslerose múltipla é uma doença inflamatória desmielinizante que comumente causa alterações visuais, fadiga, parestesias, disfunções fonoaudiólogicas, problemas de equilíbrio e coordenação. Estima-se acometer aproximadamente 15/100.000 habitantes no Brasil. O tratamento segundo o protocolo clínico e diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT) inclui como alternativas, betainterferonas, acetato de glatirâmer, natalizumabe e fingolimode. A terapia é iniciada com uma das betainterferonas ou acetato de glatirâmer. Pacientes com falha terapêutica a ambos os tratamentos podem fazer uso do natalizumabe. Já o fingolimode, incorporado ao SUS após recomendação da Conitec do ano de 2013, apresenta-se como uma quarta opção de tratamento aos pacientes que não estejam aptos ao uso do natalizumabe. Contudo, em recente discussão, a Comissão recomendou o uso do fingolimode após falha terapêutica ao glatirâmer ou betainterferonas. Tal recomendação será balizada por futura revisão do PCDT vigente. Neste contexto, discute-se aqui a solicitação de uma nova opção terapêutica oral após falha terapêutica ao glatirâmer ou betainterferonas. TECNOLOGIA: fumarato de dimetila (TecfideraTM). INDICAÇÃO: tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla remitente-recorrente, após falha ao uso de betainterferona ou acetato de glatirâmer (falha terapêutica, falta de adesão ou intolerância). PERGUNTA: O fumarato de dimetila é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente quando utilizado após falha ao uso de betainterferona ou acetato de glatirâmer? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A evidência atualmente disponível sobre efetividade e segurança do fumarato de dimetila frente ao fingolimode, natalizumabe, betainterferonas e acetato de glatirâmer é, em geral, de qualidade baixa a moderada, baseada em ensaios clínicos identificados em amplas revisões sistemáticas com análises de comparação indireta e poucas análises observacionais em contexto de vida real. A qualidade é afetada principalmente pela presença de inconsistência, evidência indireta, ausência de mascaramento completo dos estudos, potenciais conflitos de interesses, além de não responder diretamente ao problema aqui avaliado (pacientes com falha à betainterferona ou glatirâmer). Os dados de efetividade sugerem que o fumarato de dimetila não seja uma opção superior ao fingolimode e natalizumabe. Contudo, potenciais benefícios em questões de aceitabilidade e segurança são apresentados, tendo um melhor perfil de adesão e efeitos adversos. Apesar de ainda baseado em análises interinas, o seguimento por longo prazo tem demonstrado ser uma opção com risco de LMP muito menor que o natalizumabe e consistente com as previsões em bula. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A nova proposta de preço apresentado pelo demandante em 21 de março de 2017, tem o objetivo de igualar o custo anual de aquisição do tratamento com fumarato de dimetila ao custo anual de aquisição do fingolimode (R$ 19.819,50 por paciente). Com esse novo preço, foi conduzida uma análise de custo-utilidade, com um modelo simulação em nível de paciente (microssimulação). No cenário do caso-base, o fumarato de apresentou uma diferença de custos de -R$ 10.392,15 e uma diferença de efetividade de -0,11 QALY, estando 72,9% das iterações no quadrante de menor custo e menor efetividade nas análises de sensibilidade. Foram construídos dois cenários alternativos. No primeiro cenário, considerando diferenças de descontinuação, o fumarato teve um custo incremental de R$ 4.587,14 e uma efetividade maior de 0,16 QALY (RCEI de R$ 28.669,62/QALY), com uma probabilidade de estar abaixo de 1 PIB per capita e de 3 PIB per capita de 53% e 80%, respectivamente. No segundo cenário, desconsiderando diferenças de descontinuação, o fumarato teve um custo incremental de R$ 136,30 e uma efetividade menor de -0,02 QALY. O modelo possui limitações em sua interpretação devido à fonte de suas informações. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi realizada uma análise de impacto orçamentário com base na indicação proposta para a incorporação. A população elegível foi calculada com base em dados do DATASUS, tendo a taxa de troca por falha na primeira linha estimada em uma coorte de pacientes tratados com betainterferonas ou glatirâmer. De acordo com a análise, a inclusão do fumarato de dimetila e fingolimode no SUS proporcionará uma economia de recursos, que pode variar entre R$ 2,3 e 6,7 milhões no total acumulado em 5 anos. O modelo possui limitações em sua interpretação, sobretudo, devido à não consideração da sequência de tratamento com o natalizumabe. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Após discussão sobre as evidências apresentadas e suas limitações, na 54ª reunião da CONITEC, realizada na data de 05/04/2017, o plenário considerou que o fumarato de dimetila não se apresenta como uma opção custo-efetiva para a indicação solicitada, sobretudo, em relação ao seu desempenho inferior quando comparado ao tratamento com o fingolimode. A matéria foi disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar não favorável. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 21/2017 entre os dias 25/04/2017 e 16/05/2017, foram recebidas 1813 contribuições, sendo 361 técnico-científicas e 1452 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, sobretudo, em relação às evidências de efetividade, segurança e novos dados de custo-efetividade, a Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 56ª reunião do plenário do dia 08/06/2017 deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação do fumarato de dimetila no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha com betainterferona ou glatirâmer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 268/2017. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE.(AU)

Eficacia y seguridad del uso de interferon beta 1A 30 mg intramuscular para el tratamiento de esclerosis múltiple recurrente remitente que ha presentado eventos adversos a tratamiento previo con interferón beta 1b / Efficacy and safety of the use of intramuscular interferon beta 1A 30 mg for the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis that has presented adverse events to previous treatment with interferon beta 1b

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de interferón beta-1a (IFNß-1a) vía intramuscular para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente remitente (EMRR), quienes han presentado reacción adversa en el punto de inyección secundaria al uso de interferón beta-1b (IFNß-1b) por vía subcutánea, sin pérdida de respuesta al tratamiento. La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica inflamatoria autoinmune del sistema nervioso central. Se caracteriza por el daño de la vaina de mielina que recubre a los axones de las neuronas en el sistema nervioso central, el cual puede tener distintos niveles de severidad. La esclerosis múltiple puede producir un grado creciente de discapacidad a lo largo de su evolución, con consecuente disminución de la calidad de vida y de la productividad en quienes la padecen. METODOLOGIA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de IFNß-1a IM para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente remitente, que ha presentado reacción adversa en el punto de inyección secundaria al uso de IFNß-1b SC, sin pérdida de respuesta al tratamiento. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, Cochrane Library, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE); y especializados en enfermedades neurológicas como la Sociedad Americana de Neurología (AAN). RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de IFNß-1a. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible. CONCLUSIONES: La presente evaluación de tecnología sanitaria tuvo por objetivo la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de Interferón beta 1a 30 mcg en pacientes con esclerosis múltiple recurrente remitente, que han presentado eventos adversos en el sitio de inyección secundario al uso de Interferón beta 1b SC. Así, a la fecha, no se encontró ensayos clínicos en la población de interés, es decir, que evalúen el uso subsecuente de IFNß-1a IM después del uso de IFNß-1b SC para el tratamiento de EMRR, en pacientes que presentan eventos adversos en el lugar de inyección. Por lo tanto, se incluyó el ECAs fase III pivotal donde se evaluó la eficacia y seguridad del uso de IFNß -1a IM comparado con placebo, como evidencia indirecta. Los resultados del ECA pivotal mostraron que el tratamiento con IFNß - 1a IM podía retrasar la progresión de la discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple recurrente en comparación con placebo. Esto significa que ante la ausencia de opciones en el petitorio farmacológico de EsSalud, el IFNß -1a IM sería una opción válida de tratamiento para dicho tipo de pacientes. Esto se condice con la opinión del experto, quien refiere que además de existir plausibilidad biológica para el uso subsecuente de interferones beta, en la institución se ha utilizado el IFNß -1a IM en un grupo de pacientes con EMRR presentando una evolución satisfactoria. Además, estas conclusiones fueron avaladas por la opinión de experto quien refiere que la institución cuenta con más de 10 años de experiencia con el uso de IFNß-1a IM, que ha mostrado ser eficaz y seguro en esta población; teniendo en cuenta además que no hay alternativa en el petitorio. Por lo tanto, el IFNß -1a IM vendría a ser la mejor terapia alternativa disponible en el mercado peruano ante el escenario de haber reacción adversa importante en el lugar de aplicación por el uso de interferón beta 1b subcutáneo, sin pérdida de la respuesta al tratamiento. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, aprueba el uso de IFNß -1a para el manejo de los pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente remitente que ha presentado eventos adversos en el sitio de inyección secundario al uso de IFNß -1b, sin pérdida de respuesta al tratamiento, según lo establecido en el Anexo No 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Fingolimode no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha terapêutica com betainterferona ou glatirâmer / Fingolimod in the treatment of recurrent remitting multiple sclerosis after failure of betainterferone or glatiramer therapy

CONTEXTO: A eslerose múltipla é uma doença inflamatória desmielinizante que comumente causa alterações visuais, fadiga, parestesias, disfunções fonoaudiólogicas, problemas de equilíbrio e coordenação. Estima-se acometer aproximadamente 15/100.000 habitantes no Brasil. O tratamento segundo o protocolo clínico e diretrizes do Ministério da Saúde (PCDT) inclui como alternativas, betainterferonas, acetato de glatirâmer, natalizumabe e fingolimode. A terapia é iniciada com uma das betainterferonas ou acetato de glatirâmer. Pacientes com falha terapêutica a ambos os tratamentos podem fazer uso do natalizumabe. Já o fingolimode, foi incorporado ao SUS após recomendação da Conitec do ano de 2013, apresenta-se como uma quarta opção de tratamento aos pacientes que não estejam aptos ao uso do natalizumabe. Tal recomendação teve suporte não apenas nos dados de ensaios clínicos, como também com o surgimento de relatos de casos e seguimento pós-terapêutico sugerindo um risco aumentado de bradicardia nas primeiras horas de uso e a ocorrência de alguns casos de uma reação extremamente grave, a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). Neste contexto, novos dados podem auxiliar a avaliação do posicionamento das terapias para EMRR no SUS. TECNOLOGIA: cloridrato de fingolimode (GilenyaTM). INDICAÇÃO: tratamento de pacientes adultos com esclerose múltipla remitente-recorrente, após falha terapêutica de betainterferona ou acetato de glatirâmer. PERGUNTA: O fingolimode é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente quando utilizado anteriormente ao natalizumabe após falha ao uso de betainterferona ou acetato de glatirâmer? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Após a realização de buscas nas bases de dados, foram localizadas 410 citações, das quais 74 resumos de congresso e 255 publicações na íntegra e não duplicadas, incluindo meta-análises de comparação indireta, ensaios clínicos e estudos observacionais. Após a consideração das limitações metodológicas, o conjunto de evidências apresenta certa consistência no suporte de que a troca pela terapia com fingolimode em um cenário de falha terapêutica aos medicamentos modificadores da doença injetáveis (MMDi) apresenta benefícios clínicos potenciais. Com destaque, três estudos de coortes ambulatoriais, chegando a um total de 1.224 pacientes incluídos nas análises, demonstram que a troca por fingolimode. está associada a reduções significativas na incidência de surtos, na taxa anualizada de surtos e na progressão de incapacidade. Os valores observados nesses desfechos refletiram uma redução absoluta das incidências de cerca de metade do observado nos grupos de comparação (11,10% no fingolimode vs. 22,2% com MMDi, por exemplo). Apesar dos estudos demonstrarem benefícios ao reduzirem a descontinuação do tratamento com o uso do fingolimode, inclusive por motivos de falta de eficácia e efeitos adversos, a magnitude do desfechos de persistência no tratamento variou de uma grande diferença após 2 anos de uso (85% no fingolimode vs. 56 % em MMDi, por exemplo) a uma diferença estatisticamente não significante de acordo com a coorte estudada. Tais evidências devem ser consideradas sob a ótica de estudos observacionais, com impacto de perdas e possível confundimento residual. Contudo, deve-se considerar que nesses estudos se buscou mitigar os efeitos de confusão com o uso de técnicas estatísticas (escores de propensão), além de possuírem melhor validade externa ao representarem indivíduos em um contexto ambulatorial mais fidedigno ao estudo da efetividade de intervenções nos Sistemas de Saúde. Estudos de acompanhamento de até 7 anos confirmam um perfil de efeitos adversos adequado ao previsto pelos ensaios clínicos iniciais e nas orientações de bula. A incidência de LMP acompanhada até o momento é consideravelmente inferior àquela observada com natalizumabe (6 casos em cerca de 119.000 pacientes expostos vs. 588 em cerca de 142.000 indivíduos expostos, respectivamente). ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A partir dos custos menores em comparação ao natalizumabe na população estimada, calculou-se uma possível economia de recursos da ordem de R$ 600 mil no primeiro ano até R$ 3 milhões no quinto ano após a incorporação da recomendação. O modelo de impacto orçamentário também deve ser interpretado com cautela, sobretudo, pela escolha pouco agressiva de difusão da tecnologia ao longo dos anos, reduzindo o impacto da mudança de terapias com custos menores, na primeira linha de tratamento, para o fingolimode. Não foram realizadas análises de sensibilidade. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Após discussão sobre as evidências apresentadas e suas limitações, na 48ª reunião da CONITEC, realizada na data de 01/09/2016, o plenário considerou que o fingolimode não se apresenta como uma opção custo-efetiva para a indicação solicitada de primeira falha terapêutica no tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente. A matéria será disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar não favorável. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 26/2016 entre os dias 13/09/2016 e 03/10/2016, foram recebidas 134 contribuições técnico-científicas e 636 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela sociedade e novas análises realizadas, sobretudo, em relação às ressalvas sobre a necessidade de revisão das linhas de tratamento atualmente preconizadas pelo SUS e a disponibilidade de um medicamento genérico do fingolimode, a Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL: Recomendar a incorporação do fingolimode no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha terapêutica com betainterferona ou glatirâmer, conforme revisão e atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, considerando critérios de atividade da doença . Foi assinado o Registro de Deliberação nº 239/2017. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE. DECISÃO: Incorporar o fingolimode no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha terapêutica com betainterferona ou glatirâmer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE-MS nº 14 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, de 14 de março de 2017, pág. 53.(AU)

Betainterferonas no tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR) / Betainterferones in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis (RSGR)

CONTEXTO: A esclerose múltipla (EM) é uma condição inflamatória desmielinizante, de origem autoimune que acomete prejuízos na condução do impulso elétrico no sistema nervoso central (SNC). De caráter progressivamente incapacitante, afeta aspectos físicos, psicossociais e econômicos não só do paciente, como também de sua família e da sociedade. Apesar da existência de outras formas, o tratamento com betainterferonas é preconizado apenas para as formas remitente-recorrente (EMRR) e secundariamente progressiva (EMSP), não havendo evidências de benefício para as demais. Após a constatação na literatura de evidências sobre possíveis diferenças de efetividade entre as betainterferonas no tratamento da EMRR, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS), buscou avaliar os dados científicos e clínicos sobre o desempenho dessa classe terapêutica na EMRR para sua posterior análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). TECNOLOGIAS: Betainterferona 1a - 6.000.000 UI (30 mcg), betainterferona 1a - 6.000.000 UI (22 mcg) e 12.000.000 UI (44 mcg) e betainterferona 1b - 9.600.000 UI (300 mcg). INDICAÇÃO: Tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram realizadas análises a partir da revisão sistemática incluindo todos os medicamentos preconizados no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da esclerose múltipla na 1ª linha de tratamento, composta de betainterferonas e acetato de glatirâmer, com foco nos desfechos relacionados à frequência de recaídas (surtos). Para a comparação entre Rebif® e Avonex®, foram encontrados poucos estudos, considerados heterogêneos e com resultados imprecisos. Na comparação Betaferon® e Avonex®, o primeiro foi estatisticamente superior nos resultados. Betaferon® e Rebif® demonstraram-se semelhantes. A partir de todos os estudos identificados, foi também elaborada uma comparação indireta dessas tecnologias por meio do método MTC (Mixed Treatment Comparison). Após sucessivas simulações no modelo proposto, foram evidenciadas as seguintes probabilidades de "ser o melhor tratamento": 44,66% com o glatirâmer; 33,7% com o Betaferon®; 21,62% com o Rebif® e 0,00025% com o Avonex®. DISCUSSÃO: Os resultados apresentados na comparação indireta, com o ranqueamento das tecnologias envolvidas, mostraram que a betainterferona 1a 30 mcg (6.000.000 UI), nome comercial Avonex®, apresenta-se como a pior opção de tratamento. Ou seja, o Avonex® aprsentou um perfil de desempenho de eficácia muito provavelmente inferior quando comparado ao glatirâmer e às demais betainterferonas disponíveis. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Com base nos resultados, os membros da CONITEC presentes, recomendaram, preliminarmente, a exclusão da apresentação betainterferona 1a 6.000.000 UI (30 mcg) do grupo de tecnologias da 1ª linha de tratamento da EMRR no SUS. A matéria foi disponibilizada em consulta pública com a recomendação preliminar favorável à desincorporação. CONSULTA PÚBLICA: Durante o período de 02/07/2015 a 21/07/2015, foram recebidas mais de 3 mil contribuições. Tais contribuições foram analisadas e discutidas pela CONITEC em reunião ordinária na data de 07/10/2015. A maioria das contribuições trouxe relatos e pleitos pela manutenção da tecnologia e sua indicação, argumentando-se que sua possível retirada seria prejudicial àqueles que dela já fazem uso. Contudo, tais pleitos não apresentaram justificativas ou estudos de suporte adequados. As contribuições levantaram outras questões favoráveis ao uso do Avonex®, como: ser o medicamento de escolha na gravidez; boa resposta do medicamento (com redução de surtos e que sua troca provavelmente provocaria surtos); melhor comodidade de uso e qualidade de vida (por ser administrado por via intramuscular uma vez por semana). Sobre essas questões, foi esclarecido que: a) quanto à utilização do Avonex® na gravidez, de acordo com as recomendações atuais do PCDT vigente, não há uma betainterferona de escolha para uso nesse período, recomendando-se, inclusive, "não usar imunomoduladores nem imunossupressores por possuírem perfil de segurança desfavorável na gestação", tendo seu uso restrito a casos em que "a evolução clínica da doença vem sendo desfavorável". Da mesma forma, de acordo com o texto vigente da bula do medicamento Avonex®, a interrupção do tratamento é a recomendação a ser seguida, já que os dados disponíveis indicam, inclusive, que pode haver um aumento no risco de aborto espontâneo; b) não existem evidências robustas que suportem que haverá prejuízo ao paciente caso haja a substituição do Avonex® por outra betainterferona e c) também não existem evidências que comprovem a maior aderência ao Avonex® e suas consequências em levantamento feito da literatura científica. Com base no teor das contribuições, o plenário da CONITEC, mediante a complexidade e relevância do tema, solicitou a elaboração de novos estudos com o objetivo de levantar informações sobre o uso do medicamento no contexto de sua prescrição no âmbito do SUS (dados de vida real). Tais dados de "monitoramento da incorporação" foram apresentados e discutidos posteriormente em reunião ordinária da CONITEC na data de 04/05/2016. MONITORAMENTO DA INCORPORAÇÃO: A partir do pareamento de registros nos sistemas de informação do SUS, buscaram-se evidências de efetividade do 'mundo real'. Os resultados obtidos são consistentes com os achados dos ensaios clínicos e as revisões sistemáticas conduzidas pela Colaboração Cochrane e CONITEC. Em síntese, as informações do seguimento por aproximadamente 10 anos de pacientes em uso de betainterferonas para o tratamento da esclerose múltipla no SUS demonstraram um desempenho estatisticamente inferior do Avonex®. Isso ocorreu de forma consistente no desfecho de tempo até um evento (como surto ou morte), com pior curva de sobrevida do Avonex® e no desfecho de permanência no tratamento, com menor continuidade do Avonex® em comparação às demais betainterferonas. Tais dados, obtidos em um contexto de vida real, sugerem que não só existe uma efetividade menor, discutida anteriormente com dados de ensaios clínicos em modelos de comparação indireta, como também não se pode inferir que o Avonex® esteja associado a melhores índices de adesão ao tratamento. DELIBERAÇÃO FINAL: Com base nas evidências clínicas discutidas em sua recomendação preliminar, contribuições da consulta pública e nas evidências adicionais no contexto do tratamento no SUS, o plenário da CONITEC deliberou, por unanimidade, por recomendar a adequação do PCDT do Ministério da Saúde com a exclusão da apresentação de betainterferona intramuscular 1a 6.000.000 UI (30 mcg) no tratamento da EMRR no SUS para os novos pacientes e a possibilidade de manutenção do tratamento para aqueles já em curso, sendo, neste caso, a troca orientada por recomendação médica. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário. DECISÃO: Restringir de uso da betainterferona intramuscular 1A 6.000.000 UI (30 mcg) no tratamento da esclerose múltipla do subtipo Remitente Recorrente, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 27 publicada no Diário Oficial da União (D.O.U.) nº 130, de 08 de julho de 2016, pág. 35.(AU)